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最新消息| 復蘇后護理最新指南(2021年) | 2022-05-31 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20211117/wap-content-1285837.html" 摘要歐洲復蘇理事會（ERC）和歐洲重癥監護醫學協會（ESICM）合作，根據2020年《關于心肺復蘇科學的國際共識與治療建議》，為成人制定這些復蘇后護理指南。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合征、心臟驟停原因診斷、氧氣和通氣控制、冠狀動脈輸液、血液動力學監測和管理、癲癇發作控制、溫度控制、一般重癥監護管理、預后、長期結果、康復和器官捐獻。關鍵詞：心臟驟停、后復蘇護理、預測、指南介紹和范圍2015年，歐洲復蘇理事會（ERC）和歐洲重癥監護醫學協會（ESICM）合作制定了首份復蘇后聯合護理指南，該指南在《復蘇與重癥監護醫學》上共同發表。這些復蘇后護理指南在2020年進行了廣泛更新，并納入了自2015年以來發布的科學。所涵蓋的主題包括心臟驟停后綜合癥、氧氣和通氣控制、血液動力學靶點、冠狀動脈輸液、有針對性的溫度管理、控制癲癇發作、預后、康復和長期結果（圖1）。主要變化摘要立即復蘇后護理：?復蘇后治療在持續的ROSC（自主循環恢復）之后立即開始，無論位置如何（圖1）。?對于院外心臟驟停，請考慮送往心臟驟停中心。診斷心臟驟停的原因。?如果有臨床（如血液動力學不穩定）或心電圖證據的心肌缺血，首先進行冠狀動脈造影術。如果冠狀動脈造影不能識別致病病變，則接著進行CT腦造影和或CT肺血管造影。?住院時，在冠狀動脈造影(見冠狀動脈再灌注)之前或之后，可以通過進行腦部和胸部CT掃描來早期識別呼吸系統或神經系統疾病。?如果停搏前有提示神經或呼吸原因的體征或癥狀(例如:頭痛、癲癇或神經功能障礙、呼吸短促或已知呼吸系統疾病患者記錄的低氧血癥)，進行腦部CT和或肺部血管CT造影。一氣道和呼吸自主循環恢復后的氣道管理?自主循環恢復(ROSC)后應繼續進行氣道和通氣支持。?有過短暫心臟驟停、大腦功能立即恢復正常和呼吸正常的患者可能不需要氣管插管，但如果他們的動脈血氧飽和度低于94%，則應通過面罩給氧。?對于ROSC后仍處于昏迷狀態的患者，或者有鎮靜和機械通氣的其他臨床適應癥的患者，如果在心肺復蘇術中沒有進行氣管插管，則應進行氣管插管。?氣管插管應由經驗豐富、成功率高的操作者進行。?氣管導管的正確放置必須通過波形二氧化碳描記儀來確認。?在缺乏經驗豐富的氣管插管人員的情況下，插入聲門上氣道(SGA)或使用基本的技術維護氣道是合理的，直到有熟練的插管器。氧氣控制?ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地測量動脈氧飽和度或動脈血氧分壓。?ROSC后，一旦可以可靠地測量動脈血氧飽和度或獲得動脈血氣值，滴定吸入氧，使動脈氧飽和度達到94-98%或動脈血氧分壓(PaO2)達到10-13kPa或75-100mmHg（圖2）。?避免ROSC后的低氧血癥(PaO28kPa或60mmHg)。?避免ROSC后的高氧血癥。通氣控制?獲得動脈血氣，并在機械通氣的患者中使用呼末CO2監測。?對于ROSC后需要機械通氣的患者，調整通氣以使其達到正常的動脈二氧化碳分壓(PaCO2)，即4.5-6.0kPa或35-45mmHg。?在接受靶向溫度管理(TTM)治療的患者中，經常監測PaCO2，因為低碳酸血癥可能發生。?在TTM和低溫期間，始終采用溫度或非溫度校正方法測量血氣值。?采用肺保護性通氣策略，使潮氣量為6-8mlkg理想體重。二冠狀動脈循環再灌注?在懷疑心源性心臟驟停、心電圖ST段抬高后的ROSC成年患者應進行緊急心導管實驗室評估(如有需要，應立即進行PCI)。?對于發生院外心臟驟停(OHCA)而心電圖上沒有ST段抬高的ROSC患者，如果估計有高概率發生急性冠狀動脈閉塞(例如，血流動力學和或電不穩定的患者)，應考慮緊急心導管實驗室評估。血液動力學監測與管理?所有患者都應通過動脈導管連續監測血壓，對血流動力學不穩定的患者監測心排血量是合理的。?盡早(盡快)對所有患者進行超聲心動圖檢查，以發現任何潛在的心臟病理，并量化心肌功能障礙的程度。?避免低血壓(65mmHg)。目標平均動脈壓(MAP)達到足夠的尿量(0.5mLkg*h和正常或減少乳酸（圖2）。?在33°C的TTM過程中，如果血壓、乳酸、ScvO2或SvO2足夠，可以不治療心動過緩。如果沒有，考慮提高目標溫度，但不高于36°C。?根據個別患者需要血管內容量、血管收縮或肌力收縮，用液體、去甲腎上腺素和或多巴酚丁胺維持灌注。?心搏停止后不要常規使用類固醇。?避免低鉀血癥，這與室性心律失常有關。?如果液體復蘇、肌力收縮和血管活性藥物治療不足，可以考慮使用機械循環支持(如主動脈內球囊泵、左心室輔助裝置或動靜脈體外膜氧合)來治療因左心室衰竭引起的持續性心源性休克。對于血液動力學不穩定的急性冠脈綜合征(ACS)和復發性室性心動過速(VT)或心室顫動(VF)的患者，盡管有最佳的治療方案，也應考慮使用左心室輔助裝置或動靜脈外體腔膜氧合。三運動功能（優化神經功能恢復）控制癲癇發作?我們建議使用腦電圖（EEG）診斷臨床驚厥患者的電痙攣，并監測治療效果。?為了治療心臟驟停后的癲癇發作，我們建議除鎮靜藥物外，將左乙拉西坦或丙戊酸鈉作為一線抗癲癇藥物。?我們建議在心臟驟停后的患者中不使用常規的癲癇發作預防。溫度控制?對于OHCA或院內心臟驟停(任何初始心律)后仍無反應的成人，我們建議有針對性的溫度管理(TTM)。?將目標溫度保持在32至36°C之間的恒定值，持續至少24小時。?對于仍處于昏迷狀態的患者，ROSC后至少72小時內避免發熱(37.7°C)。?不要使用院前靜脈注射的冷液來降低體溫。一般重癥監護管理–使用短效鎮靜劑和阿片類藥物。?在TTM患者中避免常規使用神經肌肉阻斷藥物，但在TTM期間出現嚴重寒戰的情況下可以考慮使用。?對心臟驟停患者常規提供應激性潰瘍預防。?預防深靜脈血栓形成。?如果需要，使用胰島素輸注將血糖定位為7.8-10mmolL（140-180mgdL），避免低血糖（4.0mmolL（70mgdL）。?在TTM期間開始低速率的腸內喂養(營養喂養)，如果需要，在復溫后增加。如果以36°C的TTM作為目標溫度，則在TTM期間腸內喂養速率可能會提前提高。?我們不建議常規使用預防性抗生素。四常規預測一般準則?我們不建議對心臟驟停復蘇后昏迷的患者使用預防性抗生素，神經預后應通過臨床檢查、電生理學、生物標志物和影像學進行，既要告知患者的親屬，也要幫助臨床醫生，根據患者實現有意義的神經恢復的機會進行針對性的治療（圖3）。?沒有一個單一的預測器是100%準確的。因此，我們推薦一種多模態神經預測策略。?當預測較差的神經學結果時，需要高特異性和準確性，以避免錯誤的悲觀預測。?臨床神經學檢查對預后至關重要。為了避免錯誤的悲觀預測，臨床醫生應該避免鎮靜劑和其他藥物可能混淆測試結果的潛在混淆。?當患者接受TTM治療時，提倡每日臨床檢查，但最終預后評估應在復溫后進行。?臨床醫生必須意識到自我導致預言偏差的風險，當預測不良結果的指數測試結果用于治療決定時發生，特別是關于生命維持療法。?神經預后指數測試的目的是評估缺氧缺血性腦損傷的嚴重程度。神經預后是在討論個人康復潛力時要考慮的幾個方面之一。多模式預測?以準確的臨床檢查開始預后評估，僅在排除了主要的混雜因素(如殘留的鎮靜、低體溫)后才進行（圖4）?在無混雜因素的情況下，如果存在以下兩種或兩種以上的預測因素，ROSC≥72小時內M≤3的昏迷患者很可能出現不良結局：沒有瞳孔角膜反射在≥72h,雙邊缺席N20SSEP波≥24h,高度惡性腦電圖24h,特異性神經元烯醇酶(NSE)60μgL48h和或72h,狀態肌陣攣≤72h,或彌漫性腦CTMRI和廣泛的缺氧損傷。這些跡象大多可在ROSC72h前記錄;然而，他們的結果將僅在臨床預后評估時進行評估。臨床檢查?臨床檢查容易受到鎮靜劑、阿片類藥物或肌肉松弛劑的干擾。應始終考慮并排除殘留鎮靜可能造成的混淆。?對于ROSC術后72小時或更晚仍處于昏迷狀態的患者，以下試驗可能預示著較差的神經系統預后。?在ROSC之后72小時或更晚時仍然昏迷的患者中，以下測試可能會預測不良的神經結果：–雙側標準瞳孔光反射的缺失–定量瞳孔測量–雙側角膜反射的缺失–96小時內出現肌陣攣，特是72小時內出現狀態性肌陣攣我們還建議在出現肌陣攣性抽搐時記錄腦電圖，以便檢測任何相關的癲癇樣活動或識別腦電圖體征，如背景反應或連續性，提示有神經恢復的潛力。神經生理學?在心搏停止后失去意識的患者中執行EEG（腦電圖）。?高度惡性的EEG模式包括具有或不具有周期性放電和突發抑制的抑制背景。我們建議在TTM結束后和鎮靜后使用這些EEG模式作為預后不良的指標。?在ROSC后的前72小時腦電圖上出現明確的癲癇發作是預后不良的一個指標。?EEG上缺乏背景反應是心臟驟停后預后預后不佳的指標。?雙側體感誘發皮質n20電位缺失是心臟驟停后預后不良的一個指標。?在臨床檢查和其他檢查的背景下，經常考慮EEG和體感誘發電位(SSEP)的結果。施行SSEP時，一定要考慮使用神經肌肉阻斷藥物。生物標志物?使用一系列的NSE測量結合其他方法來預測心臟驟停后的結果。24-48小時或72小時升高值，合并48-72小時高值提示預后不良。影像學?在有相關研究經驗的中心，結合其他預測因子，使用腦成像研究來預測心臟驟停后不良的神經系統預后。?全身性腦水腫存在，表現為大腦CT上的灰質白質比例明顯減少，或腦MRI上的廣泛彌散限制，預測心臟驟停后不良的神經預后。?經常考慮影像學結果結合其他方法來預測神經系統預后。五停止維持生命的治療?單獨討論生命維持療法(WLST)的退出和神經恢復預后評估;WLST的決定應考慮腦損傷以外的其他方面，如年齡、共同發病率、全身器官功能和患者的選擇。分配足夠的時間進行溝通，心臟驟停后的長期預后團隊內部的治療水平決定和?與親屬一起對身體和非親屬進行功能評估。出院前早期發現身體缺陷的康復需要，并在有需要時提供康復服務。（圖5）。?為所有心臟驟停幸存者組織出院后3個月內的隨訪，包括以下情況：1.篩查認知問題。2.篩查情緒問題和疲勞。3.為幸存者和家屬提供信息和支持。六器官捐贈?所有有關器官捐獻的決定都必須遵守當地的法律和倫理要求。?器官捐獻應考慮那些達到ROSC和符合神經學死亡標準的人（圖6）。?在不符合神經學死亡標準的昏迷通氣患者中，如果決定開始臨終治療并停止生命支持，則應考慮在發生循環停止時進行器官捐獻。七心臟驟停中心?成年非外傷性OHCA患者應根據當地規程考慮轉移到心臟驟停中心。來源：歐洲復蘇理事會和歐洲重癥監護醫學協會指南2021年：復蘇后護理翻譯：宋國玲 關鍵字標籤：portable ecg machine Service UnavailableThe server is temporarily unable to service your request due to maintenance downtime or capacity problems. Please try again later. Additionally, a 503 Service Unavailable error was encountered while trying to use an ErrorDocument to handle the request. | |